Franco Basaglia vide la luce a Venezia l’11 marzo 1924. Il centenario della sua nascita, che si celebra quest’anno, è una buona occasione per riflettere sull’importanza del suo insegnamento, su cosa è stato fatto e su cosa ancora rimane da fare nel campo della salute mentale. Il libro più noto di Franco Basaglia, L’istituzione negata, fu pubblicato nel 1968. In quello stesso anno fu promulgata la legge Mariotti (legge 132/1968), che per la prima volta stabilì il divieto di registrare il ricovero psichiatrico sulla fedina penale. Da allora ebbe origine un serrato dibattito attorno alla psichiatria e ai manicomi, che condusse dieci anni più tardi all’approvazione della legge 180, più nota come legge Basaglia. In contemporanea furono avviate una serie di sperimentazioni per aprire e umanizzare gli ospedali psichiatrici, guidate oltre che dallo stesso Basaglia negli ospedali di Gorizia e Trieste, da uno stuolo di psichiatri innovatori, che comprendeva tra gli altri Giovanni Jervis, Franco Rotelli, Agostino Pirella, Sergio Piro e molti altri, spesso coadiuvati dagli infermieri più sensibili e aperti alle innovazioni. Purtroppo Basaglia non fece in tempo a vedere di persona quale impatto davvero notevole ebbe la legge che prende il suo nome. Morì infatti nella sua città natale il 29 agosto 1980.
Uno degli obiettivi della legge 180, oltre alla progressiva apertura dei manicomi come passo verso la loro definitiva abolizione – il Santa Maria della Pietà di Roma, che aveva già sperimentato negli anni precedenti alla legge 180 l’apertura di alcuni padiglioni, dovette attendere oltre vent’anni prima che l’ultimo padiglione fosse chiuso e l’ultimo paziente uscisse dai suoi cancelli, nel 1999 –, fu la creazione di strutture alternative che avrebbero dovuto affrontare l’emergenza psichiatrica nel “territorio”, cioè nelle aree di competenza geografica e in luoghi non più segregati. Il fondamento teorico di questa scelta stava nel fatto che era la comunità, cioè la collettività nel senso più ampio e non più l’istituzione, a dovere farsi carico della malattia mentale, che era una patologia come le altre da trattare attraverso un percorso di cura.
Fino allora, a parte i manicomi, erano esistiti i Cim, centri di igiene mentale (dove si praticava anche l’elettroshock in day-hospital), e i reparti psichiatrici in alcuni ospedali e università. Ma si trattava di strutture diurne o per le emergenze. La legge 180 intendeva ribaltare questa impostazione, affrontando il tema del disagio mentale attraverso un approccio integrato e polifunzionale che, accanto allo psichiatra, prevedesse figure come l’assistente sociale, lo psicologo di sostegno, le cooperative sociali, quelle di lavoro e così via. Lo scopo non era solo intervenire direttamente e tempestivamente là dove c’era maggiore necessità ma anche coinvolgere l’intera società, sradicando il disagio mentale dal chiuso delle famiglie e delle storie individuali per trasformarlo in un obiettivo delle politiche sociali e sanitarie pubbliche. Naturalmente vi fu qualche eccesso ideologico, come sempre avviene quando si tratta di una rivoluzione. Nel furore di assegnare ogni colpa alla società “malata”, qualcuno arrivò a negare l’esistenza stessa della malattia mentale, con l’effetto di sottovalutare enormemente il carico di sofferenza dei malati e delle loro famiglie.
Nella prima fase della sua applicazione, la legge 180 generò in molte famiglie l’ansia che i loro parenti malati tornassero a casa e fossero affidati alle loro cure, e presso una parte dell’opinione pubblica il terrore che i matti potessero circolare liberamente per le vie della città. Per fortuna, a parte alcuni casi, le cose non andarono così, anche se all’epoca della sua entrata in vigore le strutture territoriali previste dalla legge 180 erano pressoché inesistenti. Nel nord Italia le sperimentazioni erano già avanzate, ma a Roma, nel Lazio e soprattutto nel Meridione d’Italia si era ancora all’anno zero, del tutto impreparati di fronte alle novità introdotte dalla legge 180 e alla quasi contemporanea istituzione del Servizio sanitario nazionale (legge 833 del 1978).
Se si escludono pochi esperimenti-pilota, ci sono voluti diversi anni e molte battaglie prima che fossero aperte ed entrassero in funzione le comunità residenziali, in un primo tempo definite “di recupero” o “intermedie” perché intendevano favorire il passaggio dall’assistenza nel chiuso delle istituzioni manicomiali a un percorso di “recovery”, secondo la terminologia anglofona diventata di moda, cioè il recupero di livelli soddisfacenti di autonomia dei pazienti. In questi quarant’anni le comunità si sono moltiplicate, assumendo diversi nomi e finalità: comunità terapeutica, terapeutico-riabilitativa, di recupero, socio-riabilitativa, ecc.
La comunità terapeutica, lo dice il nome stesso, nasce per curare e reinserire i pazienti. E in effetti alcune comunità hanno svolto egregiamente questa funzione, tanto da diventare delle vere e proprie “eccellenze” nel corso degli anni, oggetto di visite di équipe mediche provenienti da tutto il mondo per studiarne le modalità e i sistemi di cura. Al loro interno sono state promosse iniziative interessanti, come i lavori all’esterno o all’interno della comunità affidati ai pazienti tramite cooperative di lavoro, riunioni allargate agli operatori e ai familiari, gite fuori porta e al mare, vacanze in luoghi di villeggiatura insieme agli operatori (magari un po’ fuori stagione per evitare contatti ravvicinati con gli ospiti “normali” degli alberghi), workshop, corsi di art therapy, eccetera. Tutte queste attività hanno prodotto risultati notevoli, tant’è vero che molti pazienti sono riusciti sia a integrarsi nella vita dei quartieri, specie quelli più ricettivi e disponibili, sia a recuperare una vita accettabile, che li ha condotti presto o tardi alle dimissioni, magari “guidate” per periodi più o meno lunghi. Ciò ha comportato quasi automaticamente la necessità di garantire il turnover dei pazienti, anche perché è esattamente questa la “mission” per assolvere la quale le comunità di recupero ricevono finanziamenti pubblici.
Oggi, quando l’obiettivo viene raggiunto, i pazienti sono dimessi dalla comunità oppure trasferiti nelle case famiglia, dove continuano a essere seguiti da uno staff medico e infermieristico con il supporto di una cooperativa sociale che si occupa dei servizi. La casa famiglia prevede che il paziente curi la sua stanza e la propria persona, contribuisca alle spese comuni (con il contributo delle famiglie o utilizzando l’assegno di disabilità ove lo Stato ne abbia riconosciuto il diritto) e alla vita sociale con gli altri pazienti, intrattenga buoni rapporti con il vicinato per superare una preconcetta ostilità (lo “stigma” così duro a morire, specie se i matti sono vicini di casa), e così via.
Il problema nasce quando i pazienti tendono a cronicizzarsi, trovando una loro dimensione di vita all’interno della comunità o della casa famiglia, con la loro stanza e i loro modesti comfort, ma senza alcuna prospettiva di guarigione, o di “recovery”. Per loro, se la vita in comunità o nella casa famiglia si rivela insostenibile, sono previsti altri tipi di strutture, in particolare le Rsa, residenze sanitarie assistenziali, destinate alle lungo degenze all’interno degli ospedali pubblici e privati. Qui entriamo in un terreno delicato e controverso. Va tenuto presente infatti che, laddove il pubblico non è stato in grado di intervenire, il fabbisogno psichiatrico è stato e viene tuttora coperto dal sistema privato, in convenzione o meno, che in questi decenni si sviluppato enormemente anche in funzione sussidiaria. La motivazione di fondo delle strutture private, tuttavia, è più legata al profitto che alla cura dei pazienti o alla loro “recovery”. E certamente il reparto psichiatrico, per quanto usufruisca di contratti in convenzione, non è di quelli che producono maggiore profitto e ai quali viene destinato un personale infermieristico – ma spesso anche medico – specializzato e formato per venire incontro alle esigenze dei pazienti. Così molte Rsa sono state confinate in reparti chiusi e separati dal resto della struttura, specie se si tratta di cliniche private che hanno altre vocazioni o finalità diverse dalla cura psichiatrica, finendo per assomigliare in tutto e per tutto ai vecchi manicomi. Piccoli, decentrati, ma pur sempre manicomi.
Il rischio, in questi casi, è che si smarriscano due condizioni che in qualche modo facevano parte dello spirito della legge 180, pur appartenendo alla dottrina e alla prassi psichiatrica più innovatrici piuttosto che alle disposizioni della legge stessa: e cioè, da una parte, la necessità di procedere a una differenziazione delle diagnosi, delle specificità, dei bisogni di ogni paziente, delle particolarità di ogni storia, dell’individualità di ogni persona; dall’altra la continuità temporale della presa in carico, perché la cura personalizzata è possibile solo se la relazione terapeutica tra paziente e psichiatra perdura nel tempo, a prescindere dalle strutture di ricovero.
Per concludere l’elenco delle novità introdotte sulla scia della legge 180, occorre citare i Centri di salute mentale aperti nel territorio in sostituzione dei vecchi Cim, e i reparti psichiatrici per le emergenze, denominati Spdc (servizi psichiatrici di diagnosi e cura), che molti ospedali pubblici hanno aperto sotto il coordinamento dei Dipartimenti Salute Mentale delle Asl.
Questo quadro in continua mutazione ha migliorato le cose? Il rapporto personalizzato tra psichiatra e paziente è diventato il modello dominante? Si può parlare di “approccio integrato” al disagio mentale? A questo proposito permangono molti dubbi, legati a una serie di ragioni che hanno a vedere più con l’organizzazione dei servizi psichiatrici che con la teoria delle relazioni terapeutiche tra medico e paziente. Senza dubbio molti dei problemi relativi al trattamento dei pazienti, soprattutto nella fase acuta ma anche lungo il decorso della crisi psicotica, sono stati risolti dagli psicofarmaci, che in questi ultimi quarant’anni hanno conosciuto un enorme sviluppo e hanno svolto una funzione essenziale, ancora una volta sussidiaria rispetto all’impotenza delle cure e alle insufficienze del sistema sanitario. Farmaci a base di litio, ad esempio, si sono dimostrati capaci di ridare equilibrio alle persone, e costituiscono in molti casi il fondamento del percorso di cura. Ma non è certo uno spettacolo edificante assistere agli effetti collaterali di alcuni psicofarmaci, somministrati in dose massiccia soprattutto all’atto del ricovero negli Spdc: pazienti che si aggirano nel reparto inebetiti, con tremori alle mani e in tutto il corpo, bava alla bocca, sonnolenza patologica, spasmi muscolari.
Si obietterà che questo è il male minore, e sarà senza dubbio così. Però, nelle Rsa in particolare, si è fatto ricorso a un uso sconsiderato e fuori controllo degli psicofarmaci, specie quando il loro dosaggio è stato affidato alla discrezionalità degli infermieri che non sanno come tenere a bada pazienti che urlano, non dormono e infastidiscono gli altri pazienti (o gli stessi infermieri?). Per non parlare dei letti e delle fasce di contenzione, che erroneamente si pensa appartengano alla preistoria dei manicomi e che invece vengono tuttora utilizzati in alcune strutture, sebbene per periodi limitati, sotto stretto controllo medico, e quando ogni altro tipo di intervento si è rivelato inefficace. Lo stesso, del resto, si può dire del famigerato elettroshock, che non appartiene affatto all’archeologia psichiatrica come comunemente si crede. Anche se oggi viene utilizzato solo in casi molto circostanziati, in anestesia totale e non più indiscriminatamente e da svegli come avveniva in passato, non è stata fatta totale chiarezza sulla sua utilità terapeutica e sugli effetti collaterali, così come è avvenuto con gli psicofarmaci. Alcuni dei quali peraltro agiscono da elettroshock chimici e quindi sostituiscono egregiamente quel marchingegno infernale inventato dallo psichiatra Italiano Ugo Cerletti, un cui prototipo che veniva testato sui maiali si può ammirare al Museo della mente di Roma (www.museodellamente.it).
Certo, una cosa sono le teorie sull’umanizzazione, i diritti civili, i trattamenti che rispettano la dignità dei malati, “imparare a convivere con il proprio disagio”, e così via: tutte belle parole che in certi casi lasciano il tempo che trovano. Altra cosa è avere a che fare con pazienti che non rispondono a nessun tipo di cura. E, soprattutto, un’altra cosa è vivere in trincea negli Spdc e nei pronto soccorso degli ospedali dove, in assenza di un filtro adeguato, arrivano pazienti di tutti i tipi: da quelli in stato di agitazione psico-motoria ai depressi, dai senza casa ai criminali in preda a furia distruttrice, dai turisti in crisi mistica agli aspiranti suicidi.
La condizione in cui operano gli Spdc è forse l’aspetto più problematico. Confinati nei reparti meno accessibili degli ospedali, in luoghi spesso fatiscenti, soffrono di un palese sottodimensionamento di medici, infermieri e operatori di sostegno, in particolare psicologi, assistenti sociali e mediatori culturali. Una realtà resa ancor più drammatica dal vero e proprio boom del disagio psichico tra la popolazione degli immigrati che, in percentuale commisurata alla loro presenza nel nostro paese e alle loro traversie, occupano una quota considerevole dei posti letto negli Spdc, spesso trascorrendo intere giornate senza rivolgere parola ad alcuno che ne capisca la lingua e le necessità.
Invece di adeguarsi ai nuovi bisogni, questi reparti ospedalieri – ma lo stesso si può dire per le comunità – vedono diminuire progressivamente le risorse umane ed economiche a loro disposizione, per effetto di tagli alla Sanità, periodiche spending review, razionalizzazioni e tagli lineari, blocchi del turn over o qualsiasi altra decisione assunta dalle direzioni sanitarie, pronte a sacrificare in primo luogo – sembra quasi un destino ineluttabile – i reparti più ingovernabili e onerosi dal punto di vista economico. Uno degli effetti più macroscopici è la condizione di stress alla quale sono sottoposti medici e infermieri, che vivono in continuo stato di emergenza e senza turni di riposo adeguati, i medici costretti a dividersi tra reparto e pronto soccorso, gli infermieri esposti al rischio “burn-out” (esaurimento, logorio) per il loro contatto quotidiano e prolungato con la follia.
Così il cerchio si chiude, facendoci precipitare in una situazione pre-basagliana mentre il disagio mentale esplode su scala globale.
Carlo Gnetti